Позвольте мне для начала немного обрисовать контекст. «Бесперспективное медицинское обслуживание» — это «предоставление медицинского обслуживания или лечения пациенту в тех случаях, когда никаких обоснованных надежд на его излечение или улучшение его состояния нет». Это такая ситуация, с которой мы сталкиваемся тогда, когда наши пациенты оказываются на пороге смерти. В тех случаях, когда речь идет о еще нескольких месяцах или годах жизни, врачи редко могут точно сказать, когда наступит смерть, однако врачи зачастую безошибочно идентифицируют тех пациентов, которым осталось жить не больше недели. В таких случаях мы уже можем обсуждать с самим пациентом или его родственниками бесперспективность дальнейших «агрессивных» методов лечения и — разумеется, с согласия — сконцентрироваться на облегчении страданий пациента. Мы часто это делаем. Именно об этом идет речь в предварительных распоряжениях и распоряжениях о поддержании жизни, однако у многих разговоры и мысли о смерти вызывают дискомфорт, поэтому далеко не все из нас, — особенно если сейчас вы абсолютно здоровы, — готовы задуматься о возможных вариантах развития событий.

Если решения о «бесперспективной медицинской помощи» приходится принимать в моменты кризиса, это чаще всего приводит к тому, что сами пациенты и члены их семей делают выбор в пользу на первый взгляд очевидного варианта — делайте все возможное! В области поведенческой экономики есть масса литературы, посвященной такому «выбору по умолчанию». Проще говоря, мы в гораздо большей степени боимся что-то потерять, нежели хотим что-то приобрести, то есть мы гораздо сильнее огорчаемся, если теряем деньги, нежели радуемся, если их приобретаем. Смерть — это окончательная потеря. Сегодня в нашем ходе мыслей появился еще один странный изгиб: решение остановить лечение зачастую воспринимается как нечто более губительное, нежели решение не начинать это лечение вовсе. Я подозреваю, это объясняется тем, что прекращение лечения является гораздо более явным событием и всегда напрямую связано с необходимостью принимать очень тяжелое решение. И чем непосредственнее ваше участие в процессе, тем больше ответственности вы позже можете ощущать.

В период пандемии COVID-19

Если аппарат ИВЛ один, а пациентов — двое или больше, кого из них подключат к аппарату? Рамки для принятия такого решения, которые сейчас поддерживают все больше специалистов, были сформулированы врачами отделения интенсивной терапии при университете Питтсбурга. Это хорошо продуманный, основанный на этических нормах и клинически испытанный подход, который предполагает наличие определенных критериев выбора, а также устанавливает, кто и как этот выбор должен делать. Эти критерии позволяют сместить фокус с пациента, находящегося перед вами, в сторону возможных последствий для общественного здоровья, то есть для сообщества. В основе этого подхода лежит идея о том, что необходимо спасти не одну жизнь конкретного человека, а как можно больше жизней или как можно больше продуктивных лет жизни.

Как можно больше жизней

При распределении аппаратов ИВЛ врачи отдадут предпочтение тем пациентам, которые смогут выжить при условии оказания такой помощи, а не тем, которым она ничем не поможет. По шкале динамической оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment) врачи оценивают уровень оксигенации, показатели свертываемости крови, метаболических процессов и некоторые другие параметры. Эта система много лет использовалась для прогнозирования дальнейшего течения болезней, а не в качестве инструмента для вынесения окончательного вердикта. Степень точности прогнозирования в данном случае возрастает по мере отказа различных систем организма. Есть и другие шкалы для оценки состояния пациентов, однако главное здесь — определить тех, кто поправится в максимально короткие сроки и освободит аппарат ИВЛ для следующего пациента.

Больше продуктивных лет жизни

Второй момент — это то, сколько лет жизни будет у пациента после выздоровления. Возраст пациента — это главный фактор в данном случае, однако мы все знаем людей, которые здоровы и бодры или, наоборот, болезненны и слабы, несмотря на свой возраст. Вместо возраста врачи учитывают те ваши заболевания, которые сокращают продолжительность жизни, — к примеру, старческая деменция, сердечная недостаточность, агрессивные формы рака. В целом, состояния, способные существенно понизить качество относительно продолжительной жизни, влияют на решения врачей в большей степени, нежели те состояния, которые не приводят к инвалидности.

Каким образом принимаются решения

На основании предыдущих двух факторов пациентов делят на три группы по приоритетности — высокой, средней и низкой. И, если ресурсов не хватает, они распределяются в соответствии с тем, в какую категорию попал пациент. Разумеется и здесь бывают спорные ситуации. Во-первых, что делать, если есть два пациента, относящиеся к одной категории, и всего один аппарат ИВЛ? В таких случаях рекомендуется учитывать то, у кого из них впереди более продолжительная жизнь, то есть отдавать предпочтение более молодому пациенту. Кроме того, рекомендуется отдавать предпочтение тем «людям, которые играют важную роль в обеспечении неотложной помощи». И, прежде чем вы ухватитесь за эту фразу и обвините врачей в пристрастности, я скажу, что в эту категорию попадают не только врачи и медсестры, но и все сотрудники больницы. Если же по всем показателям и факторам два пациента равны, тогда решение принимается «как в лотерее», — то есть речь идет о случайном выборе между двумя равными людьми.

«Возможно, что пациенты, члены их семей или лечащие врачи будут оспаривать конкретные решения, касающиеся сортировки больных. Процедурная справедливость требует, чтобы им был доступен механизм апелляций для урегулирования спорных ситуаций».

Предлагаемый апелляционный механизм короток и ясен: когда речь заходит о поддержании жизни, попросту нет времени на долгие дискуссии. Единственное основание для апелляции — это наличие доказательств того, что первоначальная оценка шансов на выживание и продолжительности жизни была неверной.

Иногда, несмотря на все наши усилия, состояние пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, продолжает ухудшаться. Аппарат ИВЛ — это средство поддержания жизни, а не лечения. Хотя в настоящее время примерно треть пациентов, лежащих на аппаратах ИВЛ, снимают с этих аппаратов и выписывают домой, оставшиеся две трети все же умирают от дыхательной недостаточности или по каким-то другим причинам. По сути, в условиях жесткого распределения ресурсов эти пациенты пользуются жизненно важным ресурсом в тщетной попытке выжить. Чтобы отслеживать тех пациентов, которые поначалу, казалось, имели хорошие шансы на выживание, но которые со временем становились все более безнадежными, процедуру триажа или распределения больных по категориям проводят ежедневно. Помните, точность прогнозов в соответствии со шкалой динамической оценки органной недостаточности растет со временем, то есть прогнозы становятся более точными.

«Решения лишить дефицитного ресурса, такого как аппарат ИВЛ, пациента, который уже получает лечение с применением этого ресурса, могут заключать в себе серьезную моральную подоплеку. Более того, такие решения зависят от клинической оценки в гораздо большей степени, нежели от первоначальных оценок. Таким образом необходимо выработать более четкую процедуру апелляций, чтобы забирать и перераспределять места и услуги в отделениях интенсивной терапии».

Фраза о «моральной подоплеке» перекликается с тем, что я писал выше, — что приостанавливать оказание помощи гораздо тяжелее, чем вовсе ее не начинать. Существует протокол, призванный смягчить эти нравственные переживания, который позволяет обращаться к триажной комиссии. Однако такие обращения сводятся к просьбам «дать еще один день», а не полностью пересмотреть решение.

Кто принимает решения

Функцию триажа или сортировки больных необходимо выполнять беспристрастной стороне, то есть лечащий врач, который зачастую следит за этим процессом в обычных условиях, не может стать судьей. Его роль, как и всегда, заключается в том, чтобы отстаивать интересы его пациента. Этическая дилемма между «не навреди» и «справедливость для всех» слишком тяжела для тех, кто смотрит непосредственно в глаза своим пациентам и членам их семей.

«Желательно, чтобы член триажной комиссии был врачом с опытом лечения смертельно больных пациентов и обладал такими качествами, как выраженные лидерские способности, навыки эффективной коммуникации и разрешения конфликтных ситуаций».

Опытные медсестры отделений интенсивной терапии и администрация медицинского учреждения помогают им в сборе всех необходимых данных. Решения триажной комиссии сообщается пациентам или членам их семей одним из ее членов или лечащим врачом.

Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.